A diretriz internacional para o tratamento da pneumonia grave adquirida na comunidade foi construída com evidências concentradas em países de alta renda. Dos 3.057.159 pacientes reunidos nos estudos analisados, 99,9% eram desses países, segundo pesquisa do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (Idor).
Publicada em julho na revista Respiratory Research & Clinical Practice, a análise examinou as referências usadas na diretriz de 2023. O documento foi elaborado pela Sociedade Respiratória Europeia (ERS), pela Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (ESICM), pela Sociedade Europeia de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas (ESCMID) e pela Associação Latino-Americana de Tórax (ALAT). A publicação ocorreu no European Respiratory Journal e na Intensive Care Medicine, da Springer Nature.
Participação limitada
Entre as 115 referências que sustentam a diretriz, apenas seis (5,2%) incluíram, ao menos parcialmente, pacientes de países de baixa ou média renda. Nenhum dos estudos foi realizado em um país de baixa renda. Quando considerados somente os 74 artigos originais, excluindo revisões e editoriais, foram cinco (6,7%) referências com participação desses países.
A composição dos participantes também apresentou desequilíbrio de gênero. As mulheres correspondiam, em média, a 36% dos pacientes reunidos na meta-análise. Entre os autores dos trabalhos, 75,6% dos primeiros autores e 96,1% dos autores seniores eram homens. Além disso, 96,1% estavam vinculados a instituições de países ricos.
Para os pesquisadores, a falta de diversidade pode reduzir a validade universal das recomendações. Diferenças no perfil dos pacientes, nas causas da pneumonia e na resposta aos tratamentos podem não ter sido representadas de forma suficiente nas evidências utilizadas.
Aplicação em diferentes sistemas
Jorge Salluh, pesquisador do Idor e pneumologista, afirma que diretrizes internacionais são usadas pelos médicos para orientar diagnóstico, tratamento e acompanhamento clínico. “Os consensos ou diretrizes são normalmente a maneira mais correta e mais confiável de sintetizar essas evidências”, disse.
A pneumonia está entre as principais causas de internação no Sistema Único de Saúde (SUS), segundo o infectologista Klinger Faíco, membro da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI). Crianças e idosos estão entre os grupos mais afetados. O Ministério da Saúde registra, em média, 252 mil atendimentos hospitalares por pneumonia por ano e 95,6 mil óbitos.
Faíco relaciona a baixa participação de países de baixa e média renda à dificuldade de realizar pesquisas nesses locais. A falta de financiamento e a burocracia, segundo ele, reduzem a produção de evidências no Brasil e em outros países. Isso não significa, afirmou, que os autores das diretrizes tenham pretendido excluir determinadas regiões: os estudos disponíveis podem não existir em quantidade ou qualidade suficiente.
Outra limitação envolve recursos necessários para aplicar parte das recomendações. Entre eles estão testes moleculares rápidos, o biomarcador procalcitonina e modalidades avançadas de ventilação. Salluh defende a adaptação das orientações às condições de cada sistema de saúde, sem retirar as opções consideradas ideais onde elas estão disponíveis.
Os testes moleculares podem identificar vírus ou bactérias mais rapidamente e ajudar na escolha do tratamento. No Brasil, porém, o acesso é limitado, especialmente em UTIs do SUS fora dos grandes centros. Salluh também afirma que alguns serviços não têm acesso em tempo hábil aos métodos microbiológicos convencionais, como culturas de sangue e de secreção respiratória, que custam menos.
Para o médico, as diretrizes poderiam oferecer orientações diferentes conforme a disponibilidade de recursos. Assim, manteriam a recomendação ideal em locais com ampla oferta e dariam alternativas aos profissionais que atuam em sistemas de saúde com limitações de acesso. Faíco resume a incerteza sobre a aplicação dos resultados em outras populações: “A gente não sabe efetivamente como que aquilo vai se comportar na nossa população”.
