A aplicação do regime de reajuste dos planos individuais a contratos identificados como “falsos coletivos” levanta um problema: a medida pode favorecer quem teria criado uma empresa fictícia para obter acesso a um plano empresarial. O entendimento vem sendo adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, com observância do teto definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O chamado falso coletivo ocorre quando a pessoa jurídica contratante existe apenas formalmente e não exerce atividade econômica efetiva. A estrutura é utilizada para viabilizar a contratação de um plano coletivo empresarial que não estaria disponível diretamente à pessoa física. Nesses casos, pode haver omissão de informações, falsidade documental ou apresentação de dados capazes de indicar uma empresa real.
A existência de poucos beneficiários ou a presença de familiares no contrato, contudo, não bastaria para caracterizar a fraude. Empresas familiares são comuns e podem reunir marido e mulher, pai e filho, irmãos ou outros parentes. Como consequência, seus planos de saúde podem ter composição familiar e número reduzido de participantes sem que isso indique irregularidade.
A regulamentação da ANS admite a participação de sócios, administradores e dependentes em planos coletivos empresariais. O artigo 5º, § 1º, VII, da Resolução Normativa ANS nº 557/2022 prevê essa possibilidade. A norma também contempla empresários individuais, inclusive microempreendedores, desde que sejam comprovadas a regularidade da atividade e as exigências aplicáveis.
O critério para identificar a fraude
A regulamentação exige a existência efetiva da empresa, com regularidade cadastral, constituição adequada e manutenção dos requisitos que justificam a contratação coletiva. Por isso, a análise deve considerar a atividade econômica, o faturamento, a operação empresarial, o cumprimento das obrigações fiscais e a finalidade própria da sociedade.
A aplicação automática do regime dos planos individuais produz dois riscos. Empresas familiares reais podem tentar obter o enquadramento como falso coletivo apenas porque têm poucos beneficiários e composição familiar. Ao mesmo tempo, quem constituiu uma pessoa jurídica fictícia para acessar um plano coletivo pode receber, posteriormente, condições de reajuste mais favoráveis.
A crítica ao entendimento é que o contratante seria beneficiado em duas etapas: primeiro, usaria a empresa fictícia para obter acesso à operadora; depois, buscaria judicialmente o reconhecimento do falso coletivo para aplicar os índices dos planos individuais. A discussão também envolve decisões do STJ sobre o cancelamento de contratos quando identificada a utilização de empresa fictícia.
O debate retoma o princípio latino nemo auditur propriam turpitudinem allegans, segundo o qual ninguém pode se beneficiar da própria torpeza. A questão central, portanto, é distinguir a fraude de empresas familiares que exercem atividade econômica real, sem transformar a composição do grupo ou o número de beneficiários em presunção suficiente de irregularidade.
