Nos contratos coletivos de seguro saúde e de assistência à saúde, a pessoa jurídica que representa o grupo tem papel central na definição do produto. Conhecida como estipulante, ela negocia e administra o plano em favor de uma coletividade previamente delimitada, enquanto os beneficiários ingressam na relação contratual por causa do vínculo mantido com essa entidade.
Essa estrutura é diferente da existente nos planos individuais ou familiares. Nessa modalidade, o consumidor contrata diretamente com a operadora e escolhe o produto considerando cobertura, rede assistencial, reembolso, mensalidade e condições de reajuste. Nos contratos coletivos, essas características são negociadas pela pessoa jurídica contratante.
Entre os elementos que podem ser definidos pelo estipulante estão o padrão de acomodação, a abrangência geográfica, a rede assistencial, os níveis de reembolso, o modelo de custeio e a política de reajustes. O beneficiário tem direito à cobertura prevista no contrato, mas não é responsável por estabelecer seu conteúdo econômico e assistencial.
Por essa razão, alterações negociadas entre o estipulante e a operadora podem alcançar todo o grupo. A renegociação pode envolver redução de reembolso, mudança da rede, alteração da coparticipação, substituição de produtos, migração para outra modalidade de cobertura ou revisão de valores e condições econômicas.
O beneficiário não tem, nesse modelo, direito adquirido à manutenção permanente das condições originalmente contratadas. A preservação judicial de uma cobertura ou de um reembolso apenas para um integrante, quando a condição deixou de existir para os demais, criaria um regime contratual diferente dentro do mesmo plano coletivo.
Essa solução também afetaria a uniformidade entre os participantes e a lógica mutualista do sistema. Os custos de uma cobertura mais ampla ou de um reembolso superior seriam absorvidos pelo estipulante, pela operadora ou pelos demais integrantes do grupo.
O Superior Tribunal de Justiça reforçou a necessidade de tratamento uniforme ao julgar o Tema Repetitivo 1034. A 2ª Seção estabeleceu que ativos e inativos devem permanecer em um único plano coletivo, com as mesmas condições assistenciais, de prestação de serviços, custeio e contribuições, admitidas diferenças objetivamente justificadas, como faixa etária quando aplicável a todos.
Embora esse entendimento trate dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998, sua lógica é relacionada à preservação da identidade do contrato coletivo e da isonomia entre os participantes. Permitir que um único beneficiário mantenha condições que não estão mais disponíveis para o grupo enfraqueceria a função jurídica do estipulante e aproximaria o contrato coletivo de um conjunto de relações individuais moldadas judicialmente.
